Resolució
Q-00837/2012 Disconformitat amb l'atenció que es va prestar a una pacient al Servei d'Urgències de l'Hospital Mútua de Terrassa

Matèries
Polítiques socials
Salut
Disconformitat amb el diagnòstic i tractament de la malaltia
Data d'inici 08/02/2012
Data de l'últim moviment 01/07/2015
Administracions afectades
Administració Últim moviment

Departament de Salut Actuació irregular de l'administració - S'accepta parcialment la resolució

Plantejament

El promotor de la queixa manifesta la seva disconformitat amb l'atenció que es va prestar a la seva mare al Servei d'Urgències de l'Hospital Mútua de Terrassa.

Exposa que el 28 de novembre de 2011 la seva mare va patir dos esvaïments, dolor toràcic i vòmits. Quan van trucar a l'ambulància es va informar que nou mesos abans havia patit una angina de pit i, després de descriure la simptomatologia, li van assignar un codi de gravetat 2.

Tanmateix, en arribar al centre hospitalari se li va assignar un codi de gravetat 4 i no es van fer constar dades que s'havien recollit en l'informe d'atenció de la unitat de suport vital bàsic del Sistema d'Emergències Mèdiques (en endavant SEM).

Durant l'espera es va comunicar al personal d'urgències, en diverses ocasions, que la simptomatologia s'agreujava però no va ser fins que els signes d'infart van ser clars que no la van atendre, una hora després d'haver ingressat.

Segons manifesten els familiars, el facultatiu que la va atendre els va informar que en arribar a l'hospital haurien d'haver-la atès immediatament i no esperar que el seu estat s'agreugés, com efectivament va ocórrer. Els familiars també esmenten que els consta que l'equip mèdic d'urgències va presentar una reclamació interna a l'hospital per l'error en el triatge.

Contingut

Arran de la informació tramesa pel Departament de Salut, el Síndic fa les consideracions següents:

En primer lloc, pel que fa al triatge, el nivell 2 (lleu) que van assignar a persona interessada els facultatius que la van atendre a l'ambulància no es correspon amb el nivell 2 (greu) del sistema de triatge que empra l'hospital, per la qual cosa no es pot afirmar que a l'hospital li ?rebaixessin? el nivell d'urgència, com va pensar el promotor de la queixa.

No obstant això, no es pot passar per alt la confusió que aquest doble sistema de valoració ha provocat en els familiars i els problemes que pot ocasionar mantenir-lo tal com està en aquest moment.

El Síndic recorda que, tal com es recull en la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d'informació concernent la salut i l'autonomia del pacient, i la documentació clínica, en qualsevol intervenció assistencial els pacients tenen dret a conèixer tota la informació obtinguda sobre la pròpia salut de manera comprensible.

Així, malgrat que la solució no pugui passar per la coordinació d'ambdós sistemes, sí que caldria introduir mesures correctores encaminades a evitar confusions com la que s'ha produït en aquest cas. És per això que el Síndic suggereix al Departament de Salut que introdueixi algun tipus de mesura tendent a evitar confusions davant el sistema de valoració doble de la urgència amb què es pot trobar un pacient, com ara especificar la gradació tant en el full d'informe d'atenció del SEM com en el resultat del triatge efectuat pel centre hospitalari, de manera que el pacient mateix o els seus familiars poguessin observar l'equivalència dels nivells valorats.

En segon lloc, pel que fa al resultat de l'anàlisi que va fer la Comissió de Seguiment de Seguretat Clínica sobre el triatge efectuat en el cas concret de la persona interessada, si bé no s'arriba a concloure que el triatge fos incorrecte, sí que ha resultat, com a mínim, que el triatge no es va fer de manera completa. 

En aquest punt, el Síndic coincideix amb la valoració del Departament en el sentit que s'ha d'insistir en la importància de respondre totes les preguntes per poder disposar de tota la informació necessària que permeti fer una valoració adequada. És per això que aquesta institució suggereix al Departament que aprofiti per insistir-hi especialment en les sessions de formació en el sistema de triatge que es convoquen amb caràcter periòdic.

Tramitació

Data Administració Tràmit

29/02/2012 Servei Català de la Salut SCS Sol·licitud d'informació a l'Administració
15/05/2012 Servei Català de la Salut SCS Reiteració a la sol·licitud d'informació a l'Administració
13/07/2012 Departament de Salut Resposta a la sol·licitud d'informació a l'Administració
02/10/2012 Servei Català de la Salut SCS Sol·licitud d'informació a l'Administració
14/01/2013 Servei Català de la Salut SCS Reiteració a la sol·licitud d'informació a l'Administració
01/02/2013 Departament de Salut Resposta a la sol·licitud d'informació a l'Administració
11/02/2013 Departament de Salut Resolució pendent d'acceptació per part de l'Administració
02/04/2013 Departament de Salut Reiteració a la resolució pendent d'acceptació per part de l'Administració
29/12/2014 Departament de Salut Resposta a la resolució pendent d'acceptació
30/06/2015 Departament de Salut No irregularitat
30/06/2015 Servei Català de la Salut SCS No irregularitat
01/07/2015 Departament de Salut Seguiment finalitzat