RECOMENDACIÓN DEL SÍNDIC DE GREUGES AL DEFENSOR DEL PUEBLO EN RELACIÓN A LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SANIDAD 

(...)El Síndic ha denunciado, en diversas ocasiones, ante el Parlamento de Catalunya y a los poderes públicos sanitarios, la falta de universalización de la asistencia sanitaria en Catalunya y, también, en todo el Estado español.
(...)la Ley General de Sanidad de 28 de abril de 1986, de ahora en adelante LGS, prevé el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria a todos los ciudadanos y extranjeros residentes en España, si bien no generaliza el derecho a obtener gratuitamente las correspondientes prestaciones, sino que programa su aplicación gradual.
La mencionada ley prevé extender la asistencia sanitaria a las personas no protegidas por el sistema de seguridad social y sin recursos económicos, que fue desarrollada por el Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, entre otros reglamentos.
A partir del año 2000, se hizo extensiva la citada universalización a los inmigrantes extranjeros inscritos en el padrón municipal, o a los que necesiten una atención urgente, sean menores de dieciocho años o mujeres embarazadas, a los cuales no se les exige el requisito de empadronamiento, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de Enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. 
En Catalunya, el Real Decreto 178/1991, de 30 de julio, también universaliza la asistencia sanitaria, pero prevé la colaboración de los usuarios en la financiación.

Por ello, y al no haberse modificado la legislación en vigor, las personas en alta a la Seguridad Social están protegidas por el derecho a la asistencia sanitaria pública y de forma “gratuita” y, de las que no están en alta, solamente tienen derecho, gratuitamente, las que no tienen recursos económicos, ya que si los tienen han de pagar el coste de los gastos sanitarios que ocasionen.
Una vez modificado el sistema de financiación establecido por la LGS y financiándose la sanidad solo a través de los presupuestos generales del Estado, no tiene sentido, y podría cuestionar el principio de igualdad, negar el derecho, o restringirlo, a las personas no aseguradas, o sin alta, en alguno de los regímenes del sistema de la Seguridad Social.
Al seguir recibiendo quejas sobre este problema y en relación con el reconocimiento del derecho de acceso a la asistencia sanitaria de cobertura pública o, como es el caso en Catalunya, hacer contribuir a los usuarios en la financiación, en caso de que dispongan de recursos económicos suficientes, de acuerdo con la cuota de asistencia sanitaria establecida por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, hemos creído conveniente iniciar la presente Actuación de Oficio, con la finalidad de que se estudie 
la posibilidad y oportunidad, de recomendar a los poderes públicos sanitarios la extensión de la asistencia sanitaria a toda la población, independientemente de los recursos económicos de los usuarios y de su afiliación o no en alguno de los regímenes del sistema de la seguridad social.
Ciertamente, el Síndic se ha preocupado de esta problemática durante los últimos años, y así lo ha explicitado en los diferentes Informes presentados en el Parlamento de Catalunya, en los que hemos reflejado y reiterado nuestro criterio.
Se trata de definir el concepto y alcance del derecho a la asistencia sanitaria, como un derecho público subjetivo, personal y no contributivo, garantizando el principio de igualdad y de acceso equitativo, en el marco de la universalización predicada por la LGS.
Así pues, es necesario desvincular el mencionado derecho de la Seguridad Social, como retóricamente lo han hecho las diferentes leyes y, por tanto, adaptarlo al Sistema Nacional de la Salud (SNS), pero sin que nadie tenga que pagar por las prestaciones que se puedan recibir, a excepción de la vigente aportación farmacéutica, como así se reconoce a los afiliados en cualquiera de los regímenes del sistema de la Seguridad Social.
Sin embargo, esto aún no sucede, ni es posible, y nuestros legisladores así lo han establecido, al menos de forma tácita, al no regular ni fijar el contenido del derecho a la asistencia sanitaria de forma expresa y precisa.

En 1986 la Ley General de Sanidad extendió la asistencia sanitaria pública a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en España y garantizó el acceso en condiciones de igualdad (Art. 3.2.), si bien, como indica la segunda exposición de motivos de la mencionada ley, no generaliza el derecho a obtener gratuitamente las prestaciones, sino que programa una aplicación gradual aduciendo motivos de crisis económica.
Así, la universalización del derecho a la asistencia sanitaria no fue acompañada con la indicación del respectivo régimen de financiación y, por tanto, nunca se ha indicado que la prestación fuera gratuita.
La LGS tampoco concretó las prestaciones, ni indicó si éstas tenían o no que pagarse, ya que el sistema de financiación se nutría con las cotizaciones de la Seguridad Social, con aportaciones presupuestarias, y con el pago, en parte, de los medicamentos (Art. 95 Ley del Medicamento).
Tampoco se distingue entre los titulares del derecho a la asistencia sanitaria y los usuarios sin derecho a la misma, pero con derecho de acceso al Sistema Nacional de Salud. Así, esta diferencia está recogida en el artículo 12 de la LGS, en el que se contrapone el usuario del sistema con el titular del derecho; o sea, existen usuarios con derecho a la asistencia sanitaria (españoles y ciudadanos extranjeros residentes) y usuarios sin derecho que podrán recibir asistencia, pero que tendrán que abonarla, como así se desprende del artículo 16 de la LGS y del Art. 3.2 del Real Decreto 63/95, de 20 de enero, de prestaciones.

Por tanto, no se puede negar que existe la libertad de acceso a las prestaciones y en condiciones de igualdad efectiva (Art. 3.2 LGS), pero ello no comporta la financiación pública o gratuidad de las prestaciones para todos.
(...) Con posterioridad, los pactos de Toledo propiciaron la modificación del Art. 86 de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS), siendo la Ley 24/1997, de 15 de Julio, de consolidación y racionalización del sistema de la Seguridad Social, la que atribuyó naturaleza no contributiva a la mencionada prestación de asistencia sanitaria e indicó que se financiaría a través de los presupuestos generales del Estado.
Finalmente, la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, del sistema de financiación de las comunidades autónomas reiteró la mencionada naturaleza no contributiva y la desvinculación de la Seguridad Social, para formar parte del sistema de financiación autonómico, y por la vía de los presupuestos generales, pero sin resolver si el derecho a la asistencia sanitaria implicaba la gratuidad de las prestaciones del Servicio Nacional de la Salud.

Por tanto, entendemos que la realidad jurídica, a pesar de lo que diga la ley, sigue el principio de que el derecho a la asistencia sanitaria está vinculado a la Seguridad Social, ya que las personas que están afiliadas, en alta o asimiladas al alta, disponen de las prestaciones sanitarias gratuitamente, mientras que las que no están afiliadas no pueden disponer de las mismas, al menos de forma gratuita, ya que estarán obligadas al pago de las prestaciones que puedan recibir, aunque sean titulares del derecho a la asistencia, definirse esta prestación como no contributiva, financiarse a través de los presupuestos públicos y, finalmente, haberse segregado o separado del sistema de la seguridad social.
Por otro lado, y con relación a Catalunya, el principio informador del sistema sanitario catalán es también la universalización de la asistencia sanitaria (Art. 2 de la Ley 15/90, de 9 de julio) a toda la población residente, pero no indica la correspondiente financiación pública de las prestaciones, ya que el legislador autonómico se remite al ordenamiento básico del Sistema Nacional de Salud del Estado, y como sabes, solicita la colaboración en la financiación (Decreto 178/1991, de 30 de julio y Orden de 12 de junio de 1997). 
Últimamente, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud reforzó el acceso universal y equitativo a la asistencia sanitaria, y fijó la financiación pública de las prestaciones, pero tampoco aclara, ni define que hayan de ser gratuitas y, por tanto, entendemos que el legislador no ha tenido la voluntad de que así sea. La mencionada ley tampoco incorpora mecanismos jurídicos para hacer efectivos los principios que recoge, sobretodo, en el caso de la financiación del sistema, no resuelto como se ha indicado por la ley 21/2001, de 27 de diciembre, ya que, ni se deroga expresamente el articulado relativo a la anterior financiación, a través de tasas y del pago de una parte de los medicamentos (Art. 46, 79 de la LGS y Art. 95 de la Ley del Medicamento, respectivamente), ni 
define, ni tampoco indica nada sobre la aportación de los usuarios.
Por todo ello, nos encontramos en una situación no deseada, respecto a la financiación de las prestaciones sanitarias, regida por la normativa vigente, que establece la universalización de la asistencia sanitaria en España, en el sentido de no tener que pagar por las prestaciones del sistema, solo para las persona afiliadas en algún régimen del sistema de la Seguridad Social, o bien no afiliadas, que no dispongan de recursos económicos suficientes, entendiendo estos como los que no superen el salario mínimo interprofesional en cómputo anual (véase el Real Decreto 1088/1989, de 8 de diciembre, así como la Orden de 13 de noviembre de 1989 y la Resolución de 29 de diciembre, que desarrolla el artículo 80 de la LGS).
Por tanto, sigue siendo una cuestión pendiente, más aún cuando ya no se financia la asistencia sanitaria, como así se ha reiterado, con las cuotas de la Seguridad Social, sino exclusivamente con los impuestos de los ciudadanos, a través de los presupuestos generales del Estado.

Por todo ello, y dado el vacío legal sobre la universalización, así como el transcurso del periodo transitorio, en el que havia de extenderse, gradualmente, la predicada universalización (Art. 2.3, 16, 80 y D.T.5 de la LGS), sin que se haya extendido a toda la población, hemos decidido recabar la colaboración del Defensor del Pueblo, para que, con esta Actuación de Oficio, se estudie la posibilidad de recomendar a los poderes públicos que adopten las medidas adecuadas, de acuerdo con sus competencias , con el fin de que se extienda la asistencia sanitaria a toda la población, independientemente de la afiliación a la seguridad social o de los recursos económicos de los ciudadanos.

Todo y comprendiendo que los problemas de crisis económica persisten, los cuales ya se aludieron en la Ley General de Sanidad de 1986, entendemos que se han modificado las circunstancias, así como el sistema de financiación y, por lo tanto, no podemos seguir compartiendo la inteligencia del legislador, la cual comporta un diferente tratamiento en el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, por el simple hecho de estar o no afiliado a la Seguridad Social, de la cual se ha desvinculado la asistencia sanitaria.
Efectivamente, no se puede olvidar esta imprecisión normativa, si se tiene en cuenta la contribución, vía impuestos, de todo ciudadano usuario o no de la sanidad pública.

En este sentido, entendemos que los servicios sanitarios tienen que prestarse con igualdad real de condiciones y de utilización, sin diferencia de trato, lo que requiere que los poderes públicos reconozcan el mencionado derecho para todos  los ciudadanos, tanto los protegidos por la Seguridad Social como los que no lo sean, sin que se puedan introducir otras diferencias que no sean las asistenciales, o sea, que la exigencia de estar en alta o situación asimilada al alta a la Seguridad Social, no suponga un trato diferente en el acceso al derecho. De no ser así, no 
existiría una igualdad real de acceso al derecho y a los servicios del Sistema Nacional de Salud predicado por las reiteradas Leyes General de Sanidad y de Cohesión y Calidad.
Como sea que el artículo 149.1.1 de la Constitución Española establece la competencia exclusiva del Estado para regular las 
condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos, en este caso del derecho a la protección de la salud, así como las bases Y coordinación general de la sanidad, es por ello, que he dado trasladado, también, de esta recomendación a la Consellera de Salut de la Generalitat de Catalunya, para que se dirija al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, para que, si a bien lo tiene, haga llegar al Ministerio de Sanidad y Consumo y al Gobierno del Estado, la valoración, conveniencia y oportunidad de extender el derecho a la asistencia sanitaria a todos los ciudadanos, sin condicionarlo al abono de las prestaciones de los servicios.

Asimismo, y sin perjuicio de considerar competencia del Estado la regulación del derecho al acceso a la asistencia sanitaria, hemos solicitado al citado Departament de Salut de la Generalitat que nos indique su criterio al respecto, con el fin de ampliar a todos los ciudadanos de Catalunya la mencionada asistencia, sin aportación económica de los mismos, así como nos indique el número de ciudadanos de Catalunya que colaboran, actualmente, en la financiación, de acuerdo con lo que establece el decreto de la Generalitat 178/1991, de 30 de julio y la Orden de 12 de junio de 1997, a fin de poder cuantificar, también, el resto de ciudadanos  no cubiertos por la sanidad pública.
(...)