CONSIDERACIONS DEL SÍNDIC A LA CONSELLERA DE SALUT SOBRE LA RECOMANACIÓ D’UNIVERSALITZACIÓ DE LA SANITAT    

(...)El Síndic ha denunciat en diverses ocasions al Parlament de Catalunya i als poders públics sanitaris la manca d’universalització de l’assistència sanitària a Catalunya i, també, a tot l’Estat espanyol.
La Llei General de Sanitat 14/1986, de 28 d’abril, d’ara en davant LGS, preveu el reconeixement del dret a l’assistència sanitària a tots els ciutadans i estrangers residents a España, si bé no generalitza el dret a obtenir gratuïtament les corresponents prestacions, sinó que en programa una aplicació gradual.
L’esmentada llei preveu estendre l’assistència sanitària a les persones no protegides pel sistema de seguretat social i sense recursos econòmics, la qual fou desplegada pel Reial Decret 1088/1989, de 8 de setembre i per altres reglaments.
A Catalunya, el Reial Decret 178/1991, de 30 de juliol, també universalitzà l’assistència sanitària, però en preveu la col·laboració dels usuaris en el finançament.
Per tant, les persones amb alta a la Seguretat Social estan protegides pel dret a l’assistència sanitària pública i de forma “gratuïta” i, les que no estan d’alta, només hi tenen dret les que no tinguin recursos econòmics, ja que si en tenen han de pagar el cost de les despeses que ocasionen.
Un cop modificat el sistema de finançament establert per la LGS i finançant-se la sanitat només a través dels Pressupostos Generals de l’Estat, no té sentit, i pot qüestionar el principi d’igualtat, negar el dret, o restringir-lo,  a les persones no assegurades en algun dels règims del sistema de la Seguretat Social.

Per tot això, i com sigui que seguim rebent queixes en relació amb el reconeixement del dret d’accés a l’assistència sanitària de cobertura pública o, com és el cas a Catalunya, fer contribuir als usuaris en el finançament, si  disposen de recursos econòmics suficients, d’acord amb la quota d’assistència sanitària establerta pel Ministeri de Treball i Assumptes Socials, hem cregut convenient iniciar la present Actuació d’Ofici, a fi de recomanar als poders públics sanitaris l’extensió de l’assistència sanitària a tota la població, independentment dels recursos econòmics dels usuaris i de la seva afiliació o no a la seguretat social.
Certament, el Síndic s’ha preocupat a bastament d’aquesta problemàtica durant els darrers anys, i així ho ha expressat en els diferents Informes presentats al Parlament de Catalunya, en els quals hem reflectit i reiterat el nostre criteri.
Per tant, es tracta de definir el concepte i abast del dret a l’assistència sanitària, com un dret públic subjectiu, personal i no contributiu, garantint-ne el principi d’igualtat 

i d’accés equitatiu, en el marc de la universalització predicada per la LGS.
Calia, doncs, desvincular l’esmentat dret de la Seguretat Social i, per tant, adaptar-lo al Sistema Nacional de la Salut (SNS), però sense haver de pagar ningú per les prestacions que se’n puguin rebre, llevat de l’aportació farmacèutica, com així es reconeix als afiliats en qualsevol dels règims del sistema de la Seguretat Social.
Això, però, encara no ha estat possible, i els nostres legisladors així ho han volgut establir, almenys de forma tàcita, al no haver regulat i fixat el contingut del dret a l’assistència sanitària de forma expressa i precisa. 

(...)L’any 1986 la Llei General de Sanitat  estengué l’assistència sanitària pública a tots els ciutadans i als estrangers residents a Espanya i en garantí l’accés en condicions d’igualtat (art.3.2), si bé, com indica la segona exposició de motius de l’esmentada llei, no generalitza el dret a obtenir-ne gratuïtament les prestacions, sinó que en programa una aplicació gradual adduint motius de crisi econòmica.
Així, la universalització del dret a l’assistència sanitària no va anar acompanyada amb la indicació del respectiu règim de finançament i, per tant, no s’ha expressat mai que la prestació fos de franc. 
La LGS tampoc va concretar les prestacions, ni indicà si aquestes s’havien de pagar o no, ja que el sistema de finançament es nodria amb les cotitzacions de la Seguretat Social, amb aportacions pressupostàries, i amb el pagament, en part, dels medicaments (art.95 Llei del Medicament).
No es distingeix, tampoc, entre els titulars del dret a l’assistència sanitària i els usuaris sense dret a la mateixa, però amb dret d’accés al Sistema Nacional de Salut. Així, aquesta diferencia està recollida a l’article 12 de la LGS, en el qual es contraposa l’usuari del sistema amb el titular del dret; o sigui, hi ha usuaris amb dret a l’assistència sanitària (espanyols i ciutadans estrangers residents) i usuaris sense dret que podran rebre assistència, però que l’hauran d’abonar, com així se’n desprèn també de l’article 16 de la LGS i de l’art.3.2 del Reial Decret 63/95, de 20 de gener, de prestacions.
Per tant, no es pot negar que existeixi la llibertat d’accés a les prestacions i en condicions d’igualtat efectiva (art.3.2 LGS), però això no comporta el finançament públic o gratuïtat de les prestacions per a tothom.
Amb posterioritat,(...)els pactes de Toledo propiciaren la modificació de l’art.86 de la Llei General de la Seguretat Social(LGSS), sent la Llei 24/1997, de 15 de Juliol, de consolidació i racionalització del sistema de la Seguretat Social, la que va atribuir naturalesa no contributiva a l’esmentada prestació d’assistència sanitària i indicà que es finançaria a través dels pressupostos generals de l’Estat.

Finalment, la Llei 21/2001, de 27 de desembre, del sistema de finançament de les comunitats autònomes reiterà l’esmentada naturalesa no contributiva i la desvinculació de la Seguretat Social, per formar part del sistema de finançament autonòmic, i per la via dels pressupostos generals, però sense resoldre si el dret a l’assistència sanitària implicava la gratuïtat de les prestacions del Servei Nacional de la Salut.

Per tant, entenem que la realitat jurídica, malgrat el que digui la llei, segueix el principi de que el dret a l’assistència sanitària està vinculat a la Seguretat Social, ja que les persones que hi son afiliades, en alta o assimilades a l’alta, disposen de les prestacions sanitàries de franc, mentre que les que no estan afiliades no en poden disposar, almenys de franc, ja que estaran obligades al pagament de les prestacions que puguin rebre, tot i ser titulars del dret a l’assistència, definir-se aquesta prestació amb caràcter de no contributiva, finançar-se a través dels pressupostos públics i, finalment, haver-se segregat o separat de la seguretat social.
D’altra banda, i pel que fa a Catalunya, el principi informador del sistema sanitari català també és la universalització de l’assistència sanitària (art.2 de la Llei 15/90, de 9 de juliol) a tota la població resident, però no indica el corresponent finançament públic de les prestacions, ja que el legislador autonòmic es remet a l’ordenament bàsic del Sistema Nacional de Salut de l’Estat, i com sabeu, en sol·licita la col·laboració en el finançament (Decret 178/1991, de 30 de juliol i Ordre de 12 de juny de 1997).
Darrerament, la Llei 16/2003 de 28 de maig, de Cohesió i Qualitat del Sistema Nacional de Salut reforçà l’accés universal i equitatiu a l’assistència sanitària, així com fixà el finançament públic de les prestacions, però, tampoc aclareix, ni defineix que hagin de ser de franc i, per tant, entenem que el legislador no ha tingut la voluntat de que així sigui. L’esmentada llei tampoc incorpora mecanismes jurídics per fer efectius els principis que recull, sobretot, en el cas del finançament del sistema, no resolt com s’ha indicat per la llei 21/2001, de 27 de desembre, ja que, ni es deroga expressament l’articulat relatiu a l’anterior finançament, a través de taxes i del pagament d’una part dels medicaments (arts. 46, 79 de la LGS i art.95 de la Llei del Medicament, respectivament), ni es defineix , ni s’indica res sobre l’aportació dels usuaris.

Per tot això, ens trobem en una situació no desitjada, respecte al finançament de les prestacions sanitàries, regida per la normativa vigent, la qual estableix la universalització de l’assistència sanitària a l’Estat espanyol, en el sentit de no haver de pagar per les prestacions del sistema, només per a les persones afiliades en algun règim del sistema de la Seguretat Social, o bé no afiliades, que no disposin de recursos econòmics suficients, entesos aquests com els que no 

superin el salari mínim interprofessional en còmput anual(vegeu el Reial Decret 1088/1989, de 8 de desembre, així com l’Ordre de 13 de novembre de 1989 i la Resolució de 29 de desembre, que despleguen l’article 80 de la LGS).

Com s’ha indicat, des del Síndic hem denunciat aquesta situació, en els nostres informes al Parlament de Catalunya, fent esment dels articles 16 i 80 de la reiterada LGS, els quals indiquen que el Govern regularà el sistema de finançament de la cobertura de l’assistència sanitària del sistema de la Seguretat Social, per a les persones que no hi estiguin incloses i que, de tractar-se de persones sense recursos econòmics, serà en tot cas amb càrrec a transferències estatals i, per a les altres, sense dret a l’assistència, es cobrarà  com a pacients privats. Així es troba l’esmentada i predicada universalització, i segueix sent, encara, una qüestió pendent, més que més quan ja no es finança l’assistència sanitària amb les quotes de la Seguretat Social, sinó exclusivament amb els impostos dels ciutadans, a través dels pressupostos generals de l’Estat.

Per tot això, i atès el buit legal sobre la inacabada universalització i atès el transcurs del període transitori, en el qual s’havia d’estendre, gradualment, la predicada universalització (arts. 2.3, 16, 80 i D.T.5 de la LGS), sense que s’hagi estès encara a tota la població,hem decidit recomanar-vos amb aquesta Actuació d’Ofici que doneu les ordres oportunes, per tal que s’adoptin les mesures que tingueu al vostre abast i d’acord amb les competències autonòmiques, a fi que s’estengui l’assistència sanitària a tota la població, independentment de l’afiliació a la seguretat social o dels recursos econòmics dels ciutadans. 
Tot i comprenent que els problemes de crisi econòmica persisteixen , els quals ja s’adduïren en la Llei General de Sanitat de 1986, entenem que s’han modificat les circumstancies, així com el sistema de finançament i , per tant, no podem seguir compartint la intel·ligència del legislador, la qual comporta un diferent tractament en el reconeixement del dret a l’assistència sanitària, pel simple fet d’estar o no afiliat a la Seguretat Social, de la qual s’ha desvinculat l’assistència sanitària.
Efectivament, no es pot oblidar aquesta imprecisió normativa, si es té en compte la contribució, via impostos, de tot ciutadà usuari o no de la sanitat pública. 
En aquest sentit, entenem que els serveis sanitaris han de prestar-se  amb igualtat real de condicions i d’us, sense diferència de tracte, la qual cosa requereix que els poders públics reconeguin l’esmentat dret per a tots els ciutadans, tant els protegits per la Seguretat Social com els que no ho siguin, sense que s’hi puguin introduir altres diferencies que no siguin les assistencials. O sigui, que l’exigència d’estar en alta o situació assimilada a l’alta a la Seguretat Social, no suposi un diferent tractament en l’accés al dret. De no ser així, no existiria una igualtat real d’accés al dret i als serveis del Sistema Nacional de Salut predicat per les reiterades Lleis General de Sanitat i de Cohesió i Qualitat.
Per tot això, hem cregut convenient adreçar-vos la nostra preocupació i recomanació, per tal que us adreceu al Consell Interterritorial del Sistema Nacional de Salut, perquè  faci arribar al Ministeri de Sanitat i Consum i al Govern de l’Estat, la valoració, conveniència i oportunitat d’estendre el dret a l’assistència sanitària a tots els ciutadans, sense condicionar-lo a l’abonament de les prestacions dels serveis. 
Mentre, però, de no acceptar-se la nostra recomanació i les consideracions que hi fem, continuarà la limitació d’estendre’s l’atenció sanitària universal, en condicions d’igualtat efectiva, per a tothom. 
Com sigui que l’art. 149.1.1 de la Constitució Espanyola estableix la competència exclusiva de l’Estat per regular les condicions bàsiques que garanteixin la igualtat de tots els espanyols en l’exercici dels drets, en aquest cas del dret a la protecció de la salut, és per això que també hem traslladat aquesta recomanació al Defensor del Poble de Madrid,  a fi que estudi la possibilitat de traslladar-la a l’administració central en el sentit exposat.
Això no obstant, i sens perjudici de considerar  competència de l’Estat  la regulació del dret d’accés a l’assistència sanitària, caldria que ens indiquéssiu, però, el capteniment del vostre Departament al respecte, per tal d’ampliar a tothom l’esmentada assistència, sense aportació econòmica del ciutadà. Altrament, caldria ens indiquéssiu el nombre de ciutadans de Catalunya que col·laboren en el finançament, d’acord amb allò que estableix el decret 178/1991, de 30 de juliol i l’Ordre de 12 de juny de 1997 i quantificar també la resta de ciutadans que no utilitzen la sanitat pública.(...)